Хирургическое лечение косметических недостатков и заболеваний

ПИГМЕНТНЫЕ НЕВУСЫ (naevi pigmentosi). Выбор способа удаления пигментных невусов проводится при обязательной консультации онколога. Большинство пигментных невусов удаляется с помощью электрокоагуляции, однако все воспалившиеся быстрорастущие, меняющие свою окраску невусы должны быть подвергнуты хирургическому иссечению в пределах здоровой ткани или рентгенотерапии. Планируя операцию, необходимо учитывать локализацию невуса, его размер, подвижность окружающих тканей.

Лечение. Невусы небольших размеров иссекают в пределах здоровой кожи, отступя от пигментного образования не менее 4-5 мм, края раны мобилизуют и послойно сшивают кетгутом, волосом. При удалении даже небольших невусов в области кончика носа возместить возникающий при этом дефект кожи местными тканями, как правило, не удается. Необходима трансплантация участка кожи с внутренней поверхности ушной раковины или из заушной области. Кожа указанных областей близка по цвету и строению к коже лица.

При достаточной подвижности кожи (например, в щечной области) можно иссечь пигментное пятно довольно значительных размеров в несколько приемов за счет постепенного растягивания кожи.

При обширном пигментном невусе, занимающем брови, веки, щеки, лечение проводят в несколько этапов. Первоначально иссекают основную часть пигментного образования в области щеки, а затем последовательно в области верхнего и нижнего века, используя для замещения дефекта трансплантаты кожи.

ТАТУИРОВКА - результат умышленного введения в кожу нерастворимого красящего вещества с целью создания несмываемых рисунков или надписей. Для этого применяют тушь, чернила, жженую резину, сажу, крем для обуви, курукуму, киноварь и другие вещества. Для некоторых народностей татуировка являлась ритуально-религиозной и этнографической особенностью. В нашей стране она рассматривается как пережиток прошлого.

Татуировку в зависимости от характера ее нанесения делят на штриховую, при которой весь рисунок покрыт сплошь краской, и контурную, где красящим веществом обведены только контуры рисунка. Морфологические изменения, наблюдаемые при татуировке, можно разделить на ранние и поздние. При накалывании вначале отмечается краснота, припухлость кожи, возможны осложнения (острый лимфаденит, лимфангит, пиодермия, нередко флегмона, некроз, изъязвление). Несмотря на то что количество красящего вещества, введенного в кожу, со временем постепенно уменьшается, его можно обнаружить почти во всех слоях через 10-15 лет и в более поздние сроки. Количество красящего вещества уменьшается за счет депонирования в регионарных лимфатических узлах и в ретикулоэндотелиальной системе. В начальной фазе татуировки красящее вещество в основном поглощается клетками ретикулоэндотелиальной системы, эндотелием лимфатических и кровеносных сосудов и адвентициальными периваскулярными клетками соединительной ткани (перицитами), гистиоцитами и фибробластами. В дальнейшем часть клеток погибает, и тогда красящее вещество находится внеклеточно в соединительной ткани.

Татуировка бывает маленькой - от 50 до 100 мм², средних размеров - от 100 до 300 мм² и большой - от 300 до 500 мм² и более. В зависимости от уровня среза татуированного лоскута и толщины слоя дермы, включенного в него, различают дефекты кожи: поверхностный, когда лоскут включает в себя ¼ толщины дермы; дефект средних размеров, когда лоскут включает в себя ²/₄ толщины дермы, и глубокий, при котором лоскут включает ¾ дермы и более. Определение площади татуировки и глубины дефекта после удаления ее имеет большое практическое значение, так как в связи с этим избирается методика лечения раневых поверхностей. Установлено, что красящие вещества, применяемые для нанесения несмываемых надписей и рисунков, проникая в сетчатый слой кожи, находятся выше линии расположения сальных и потовых желез, а также волосяных луковиц. Поэтому при удалении татуированного кожного лоскута даже в ¾ толщины дермы раневая поверхность сохраняет возможность восстановления кожного покрова за счет регенерации остающихся его элементов, не содержащих красящего вещества. Глубина татуировки зависит от использованного красящего вещества. Установлено, что наиболее глубоко в дерму, а иногда и в гиподерму проникает тушь и менее глубоко - жженая резина.

В настоящее время не найдены методы, устраняющие татуировку без повреждения кожи. Для удаления татуировки применяют физические, химические и хирургические методы. Применение физических методов ограничено и не всегда дает желаемый результат. Так, при применении диатермокоагуляции часто в последующем формируется келоидный рубец, кроме того, нередко виден рубец по ходу линий коагуляции, вследствие чего сохраняются контуры имевшихся рисунков.

Все существующие методы удаления татуировки оставляют после себя рубцы, и при выборе способа удаления встает лишь вопрос, какой из существующих методов оставит в данном случае меньший след и более показан (общее состояние больного, характер работы, местожительство и пр.). Действие химических веществ основано на разрушении тканей кожи вместе с татуировкой. Очень трудно дозировать и регулировать глубину воздействия этих веществ, а при применении кислот довольно часто образуются рубцы келоидного характера. Иссечение возможно лишь при небольших размерах татуировки.

Красящее вещество при татуировке часто задерживается в верхних слоях кожи. В связи с этим были предложены методы, основанные на удалении поверхностных слоев кожи. Сторонники этих методов удаляют татуировку с помощью различных фрез, боров и дерматомов.

Наиболее рациональны два метода удаления татуировки: с помощью электродерматома и метод шлифования татуированной кожи - дермабразия.

Электродерматомом целесообразно удалять более яркую штриховую татуировку, занимающую обширные участки кожи тела и конечностей, а дермабразией - мелкую штрихово-контурную татуировку конечностей, особенно кистей, пальцев и пр. Метод шлифования - почти бескровный, послеоперационное течение, как правило, очень легкое, и поэтому шлифование в ряде случаев может быть методом выбора.

Дерматом с ручным приводом разработан в Научно-исследовательском институте хирургической аппаратуры и инструментов. Он может также работать от обычной стоматологической бормашины. В дерматоме имеется дисковый держатель, на который укладывают обычные лезвия для безопасной бритвы. При циркулярном вращении лезвия срезают слой кожи заданной толщины. Толщина удаляемого слоя кожи определяется величиной установленного на дерматоме зазора между рамкой и лезвиями, величина которого может изменяться от 0,1 до 1 мм.

В настоящее время метод декортикации и послеоперационного лечения ран после удаления татуировки несколько модифицирован. Вначале устанавливают величину зазора в дерматоме 0,1 мм и удаляют красящее вещество татуировки послойно на небольшом участке, для определения глубины залегания краски. После этого соответственно глубине красящего вещества устанавливают величину зазора и удаляют татуированную кожу отдельными лоскутами. Затем величину зазора вновь устанавливают на 0,1 мм и раневую поверхность с остатками красящего вещества обрабатывают.

При больших раневых дефектах применяют ауто- и гомопластику, а также различные синтетические материалы. Однако последние, предотвращая плазмопотерю и предохраняя от инфекции, в то же время способствуют скоплению экссудата и замедляют репаративные процессы. Особенно перспективны препараты из биологического полимера коллагена, являющегося главной составной частью дермы. Они не токсичны, не канцерогенны, не являются аллергенами, обладают способностью вступать в комплексы с лекарственными веществами, а также стимулировать регенерацию собственных тканей.

Коллагеновые препараты применяют в виде пленок, губок и волокнистой пасты, они оказывают стимулирующее влияние на регенерацию кожных ран. Особенно эффективны препараты, содержащие хондроитинсульфат и антисептики, которые находятся в комплексной связи с коллагеном. Влияние коллагеновых препаратов обусловлено изоляцией раны от внешней среды, уменьшением плазморрагии, защитой от инфекции непосредственным антисептическим действием в комплексных препаратах. Коллаген и хондроитинсульфат оказывают также стимулирующее действие на формирование молодой соединительной ткани, усиливая синтез кислых мукополисахаридов и фибриллогенез.

После остановки кровотечения рану закрывают коллагеновой пленкой по форме раневой поверхности и сверху накладывают тонкую целлофановую пленку. Перевязку производят через каждые 4-5 дней до полной эпителизации, которая наступает на 15-17-й день.

Шлифование проводят ротационным аппаратом типа Шумана (см. Дермабразия). Перед удалением татуировки больного ставят в известность о сроках заживления (3-4 нед) и об образовании при этом рубца, тем более выраженного, чем ярче и глубже была татуировка. Вопрос о размере одномоментно удаляемой татуировки решается индивидуально в зависимости от общего состояния больного, локализации, выполняемой работы и пр. Операцию проводят в операционной со строгим соблюдением асептики и антисептики. Операционное поле обрабатывают 96% спиртом, настойкой йода, затем производят инфильтрационную анестезию 0,5% раствором новокаина, тримекаином, лидокаином. При удалении татуировки на кистях рук, на стопах, где прослойка подкожно-жировой клетчатки незначительная, необходимо создать выраженный защитный новокаиновый валик.

Шлифование проводят металлическими борами с различной системой нарезки. В процессе шлифования боры следует менять, так как к режущей поверхности прилипают кровь и тканевая жидкость, засоряется резьба.

Процедуру следует проводить осторожно, удаляя только слои кожи, пропитанные краской. При травмировании подкожно-жировой клетчатки немедленно накладывают швы. Кровотечение, которое бывает очень незначительным, устраняют прижиганием кровоточащего сосуда диатермическим током. Операционное поле обрабатывают насыщенным раствором перманганата калия. Послеоперационное лечение ведут открытым способом. Оно направлено на сохранение струпа до полной эпителизации. Больному запрещается смачивать оперированный участок; ежедневно рекомендуется смазывать его 5% раствором перманганата калия, спиртовым раствором анилиновых красок, жидкостью Кастеллани, избегать возможной травматизации и смещения корочки. При воспалении показаны спиртовые примочки, УВЧ, УФО, прием антибиотиков. Воспаление обычно быстро исчезает. Если корка травмируется, проводят мазевую терапию (синтомициновая эмульсия, стрептоцидная мазь, 10% метилурациловая мазь), однако это удлиняет сроки заживления и дает худший результат. В случае начинающегося уплотнения рубца назначают букки-терапию, стекловидное тело, электрофорез с лидазой, а также применяют другие методы лечения келоидных рубцов. Если удалить татуировку с помощью дермабразии или электродерматомом невозможно, пользуются электрокоагуляцией. Подготовка к процедуре такая же, как и при дермабразии. Коагуляцию проводят электродом в форме толстой короткой иглы или крючка. Вначале эпидермис коагулируют и осторожно счищают острым скальпелем, после чего краска выступает ярче. Затем продолжают коагуляцию нижележащих слоев кожи до полного удаления татуировки. При этом нельзя точно следовать контурам рисунка или надписи, так как образующийся рубец полностью повторит бывший рисунок татуировки. Поэтому во время коагуляции необходимо захватывать (на меньшую глубину) прилегающие участки здоровой кожи. Послеоперационное лечение - под асептическим струпом, созданным многократным смазыванием 5% раствора перманганата калия.