Косметическая хирургия

Развитие отечественной косметической хирургии связано с именами ведущих специалистов, работающих в области челюстно-лицевой хирургии: А. Э. Рауэра, Н. М. Михельсона, Ф. М. Хитрова, А. А. Лимберга и др.

Успехи и возможности восстановительной хирургии позволили выполнять сложные операции: наряду с устранением деформации и восстановлением функции органа хирурги стали воссоздавать утраченную гармонию лица.

В 1952 г. впервые в СССР в Институте врачебной косметики Министерства здравоохранения РСФСР было организовано отделение косметической хирургии. Коллективом врачей этого отделения произведено более 20000 операций по поводу различных косметических недостатков лица.

Сеть косметологических учреждений с отделениями косметической хирургии в нашей стране постоянно увеличивается. Косметическая хирургия получила широкое признание и выделилась в самостоятельную отрасль хирургии.

В настоящее время перед косметической или эстетической хирургией стоят задачи не только по достижению косметического эффекта, но и задачи восстановительного характера. Так, к косметической хирургии могут быть отнесены ринопластические и отопластические операции, проводимые с целью улучшения эстетического вида органа, а также операции по устранению возрастных изменений в тканях лица, удаление татуировок, дефектов и деформаций тела, доброкачественных новообразований и т. д. К восстановительной хирургии относятся оперативное лечение врожденных уродств, лечение приобретенных деформаций и дефектов, исправление многочисленных недостатков профиля лица, обусловленных нарушением развития или повреждением челюстей, что в конечном итоге имеет и эстетическое значение. Однако зачастую косметические недостатки сопровождаются функциональными и физическими расстройствами, поэтому устранение деформации и восстановление функции является целью косметической хирургии.

Оперативное лечение косметических недостатков дополняет медицинскую косметику.

Дать точное определение понятию "косметический дефект" трудно, так как нет возможности точно определить эстетическую норму. К косметическим дефектам причисляют приобретенные и врожденные отклонения от нормы, которые мешают человеку чувствовать себя свободно в обществе.

Восстановительная и косметическая хирургия тесно связаны и дополняют друг друга, поэтому нельзя провести четкой границы между ними.

Хирург-косметолог должен не только знать анатомическое строение лица, кожи, опорных тканей, особенности каждого типа лица, но и обладать эстетическим вкусом.

Косметический недостаток нередко отражается на трудоспособности человека, исключает его из нормального трудового ритма, ухудшает его психический и соматический тонус. Поэтому косметические операции бывают вполне обоснованными, хотя и не проводятся по жизненным показаниям. Все операции, проводимые с косметической целью, должны быть безопасными для здоровья и жизни больного и проходить с наименьшей травмой для него. Не следует прибегать к косметическим операциям при явной возможности каких-либо осложнений общего или местного характера.

Результат операции должен быть удовлетворительным; вмешательство не должно оставлять после себя заметных рубцов, что является одним из важных требований, предъявляемых к косметическим операциям. Последнее достигается расположением разрезов кожи по ходу естественных складок и борозд, наложением швов на подкожную клетчатку при натяжении тканей и другими общеизвестными хирургическими приемами.

Швы на кожу предпочтительнее накладывать из конского волоса, тончайших синтетических волокон, делая вкол и выкол близко к краям раны, что уменьшает возможность образования заметных рубцовых "перемычек".

Если натяжение тканей отсутствует, целесообразнее накладывать внутрикожный шов, что делает рубец еще менее заметным. Чтобы предупредить образование лишних рубцов, при отсутствии противопоказаний разрезы следует производить со стороны слизистой оболочки, что возможно при большинстве ринопластических операций. В челюстно-лицевой и косметической хиругии с успехом применяют внутриротовые разрезы для введения имплантатов при устранении микрогении и других дефектов твердых и мягких тканей лица.

При выполнении любого оперативного вмешательства и наложении швов хирург-косметолог должен неуклонно соблюдать основное правило хирургии - проводить вмешательство атравматично, так как травма краев раны ведет к кровоизлияниям, некрозу краев кожной раны, что неблагоприятно сказывается на процессе рубцевания и ухудшает косметический вид послеоперационного рубца.

Показания к косметическим операциям делятся на два вида: 1) абсолютные, когда дефект или деформация на лице резко выражены и заметны при первом взгляде на больного; 2) относительные, когда дефект или деформация выражены незначительно и малозаметны, но больной фиксирует на них внимание. В первом случае операция может быть произведена при отсутствии противопоказаний со стороны общего состояния больного (после обследования его терапевтом, а при необходимости и психиатром), во втором - врач должен проявить особую осторожность и решить вопрос о том, адекватна ли реакция больного истинной тяжести косметического недостатка. Хирургу-косметологу необходимо получить заключение психиатра о целесообразности оперативного вмешательства при относительных показаниях к операции.

Следует сказать еще об одной группе больных, которые, не имея косметических недостатков, недовольны своим лицом и хотели бы изменить его. Больные фиксируют свое внимание на каком-нибудь одном органе, который якобы портит им лицо. При этом они проявляют большую настойчивость в желании оперироваться. В отношении таких больных тактика врача должна быть четкой и определенной. Если все органы лица гармонируют по форме и величине, от операции следует воздержаться.

При планировании косметических операций, особенно ринопластических, решается вопрос о гармонии лица в целом (соразмерное сочетании отдельных частей лица), что является важным при определении показаний к косметическим операциям и должно решаться с учетом индивидуальных особенностей больного. Так, например, у больного с округлым лицом оперативное уменьшение удлиненного носа будет эффективным и приведет к улучшению общего вида лица. У больного же с узким, удлиненным лицом аналогичная операция может вызвать нарушение пропорций и неблагоприятно отразиться на выражении лица. Также нецелесообразно у лиц восточного типа резко понижать спинку носа при небольшой и тонкой горбинке, потому что нос не будет гармонировать с другими частями лица.

Необходимо уметь оценить и соотношение отдельных частей лица. Например, у пациента со значительным недоразвитием нижнего отдела лица в сочетании со скошенной формой лба нос даже обычной величины будет казаться увеличенным и выстоящим. В данном случае имеет место не истинное, а кажущееся увеличение носа на фоне недоразвития других отделов лица.

Хирургические вмешательства по косметическим соображениям желательно производить только взрослым людям, т. е. старше 18-20 лет, когда рост костей лицевого скелета завершен. Особенно строго это условие необходимо соблюдать при восстановлении опорных тканей, которые после пересадки не растут вместе с ростом ребенка и поэтому в дальнейшем не будут выполнять своего назначения. Однако при решении вопроса о сроках вмешательства у детей с выраженными врожденными деформациями ушных раковин и врожденными уродствами лица необходим строго индивидуальный подход с правильной оценкой общего и психического состояния ребенка и с учетом возможного отрицательного действия косметического дефекта на формирование характера ребенка или подростка.

Катамнестические данные у больных с косметическими дефектами и психическими нарушениями показали, что глубина и выраженность психических изменений обусловлены постоянством травмирующих факторов.

Пластические операции, проведенные до формирования стойких сдвигов, способствовали нормализации психического состояния. В более поздние сроки, после формирования нарушений со стороны психики, эффективность оперативного вмешательства мало меняла структуру личности. Исходя из вышеизложенных соображений, вопрос о целесообразных сроках лечения у подростков с выраженными косметическими дефектами нужно решать вместе с психоневрологом.

При отборе больных для косметических операций лица необходимо проводить тщательное клиническое обследование, учитывать соматическое и психическое состояние пациентов. Косметические операции могут быть проведены практически здоровым и психически полноценным людям с учетом их возраста, хотя последний не является абсолютно решающим среди противопоказаний. Возраст надо учитывать с точки зрения возможных реакций со стороны сердечно-сосудистой системы во время операции, при применении тех или иных медикаментов (новокаин, адреналин и др.) и в послеоперационном периоде, особенно в условиях амбулаторного ведения больного.

Увядание кожи лица, снижение тургора и появление морщин не всегда обусловлены только возрастом. Морщины могут быть и у молодых людей, страдающих хроническим заболеванием желудочно-кишечного тракта с нарушением функции пищеварения, нарушениями обмена веществ и гормональными дисфункциями после тяжелых нервных потрясений. Учитывая это, надо придавать большое значение комплексному обследованию пациента в предоперационном периоде (клинический анализ крови, мочи, рентгеноскопия грудной клетки, электрокардиография, консультации терапевта, гинеколога, а при необходимости психоневролога и эндокринолога).

Противопоказания к косметическим операциям.

1. Острые инфекции: респираторные заболевания, наличие гнойных очагов (фурункулез, гайморит, абсцесс, гнойничковые заболевания кожи и др.), состояния, сопровождающиеся повышением температуры.

2. Органические заболевания сердечно-сосудистой системы: пороки сердца различной этиологии, атеросклероз, кардиосклероз, ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь II и III стадии.

3. Болезни органов дыхания: хронические пневмонии, туберкулез легких в активной фазе, бронхиальная астма, пневмосклероз и эмфизема легких.

4. Болезни моче-половой системы: острый и хронический нефрит, пиелонефрит, мочекаменная болезнь..

5. Болезни печени: острый и хронический гепатит, цирроз.

6. Болезни крови и кроветворных органов (различные формы анемий, лейкозы, геморрагические диатезы).

7. Болезни обмена веществ и желез внутренней секреции: сахарный диабет, дисфункция щитовидной железы, надпочечников, гипофиза.

8. Злокачественные новообразования, состояния после лучевой терапии.

9. Аллергические заболевания: лекарственная болезнь, пищевая аллергия, отек Квинке, экзема.

10. Варикозное расширение вен с явлениями тромбофлебита.

11. Органические заболевания нервной системы: эпилепсия, шизофрения, травматическая энцефалопатия, опухоли мозга.

При решении вопроса о показаниях и противопоказаниях к косметическим операциям необходим индивидуальный подход.

При выраженных реактивных состояниях, сопровождающихся чувством страха, сосудистыми реакциями, субфебрилитетом, целесообразна предоперационная подготовка: общеукрепляющая, седативная терапия в течение 10-14 дней с последующим осмотром пациента не только терапевтом, но и психоневрологом.

Безусловно, что при обширных вмешательствах желательна госпитализация больного первые 3-4 дня после операции. Тем не менее наш опыт, основанный на анализе многолетней деятельности отдела косметической хирургии, свидетельствует о том, что многие косметические операции (морщины лица, шеи, век, деформации наружного носа, не требующие травматических костнопластических вмешательств, ограниченные рубцовые изменения, доброкачественные новообразования и т. п.) могут быть успешно выполнены амбулаторно при правильной организации предоперационной подготовки и послеоперационного режима.