VII. Рубцовые изменения кожи лица

Послеоспенные рубцы

Послеоспенные рубцы на лице относятся к тяжелым косметическим последствиям перенесенного заболевания. Наиболее тяжело переносят этот физический недостаток юноши и особенно девушки, так как ни одно из применяемых при этом домашних средств не дает эффекта. Насколько тяжело переносят некоторые лица наличие у них послеоспенных рубцов на лице, можно судить по тому, что эти люди легко соглашаются испытывать любые боли при операции, лишь бы хотя немного сгладить рубцы.

Клиническая картина послеоспенных рубцов на лице общеизвестна. В основном это втянутые атрофические рубцы величиной от просяного зерна и больше, обычно круглой или овальной формы; часто конфигурация их зависит от формы слившихся отдельных рубцов.

Количество рубцов бывает различным - от единичных до множественных, рассеянных по всей поверхности лица;

Из народных средств, применяющихся для лечения послеоспенных рубцов, можно указать на массаж и втирание в пораженные участки кожи различных раздражающих средств (горчица, хрен в крепком уксусе, муравьиный спирт, крепкие кислоты и др.), стирание краев рубцов пемзой (китайский способ), прижигание краев рубца раскаленной иглой и т. п.

Народный опыт лечения послеоспенных рубцов на лице нашел в дальнейшем отражение и во врачебной практике.

В соответствии с уровнем научных знаний и технической оснащенностью для лечения послеоспенных рубцов вначале применяли различные виды массажа (ручной, пневматический, вибрационный) и кератолитические средства, вызывающие глубокое шелушение эпидермиса. Физиотерапевты проводили ионофорез с хлористым натрием и йодистым калием, а также облучение ультрафиолетовыми лучами (ртутно-кварцевая лампа и лампа Кромайера). Однако все эти способы давали только кратковременный косметический эффект, основанный на гиперемии и местном отеке ткани под действием местно применяемых механических, химических и термических раздражителей.

Только с применением гальванокаутеризации и диатермокоагуляции краев рубца косметический эффект стал более стойким.

Заслуживает внимания метод хирургического шлифования кожи, при котором с помощью металлического шлифовального диска, приводимого в движение электромотором, производится стирание краев рубца.

Для дерматолога практическое значение имеет метод диатермокоагуляции кожи.

Однако и диатермокоагуляция не во всех случаях может дать хороший косметический эффект. Искусство лечения послеоспенных рубцов на лице связано не только с техникой коагуляции, но и в значительной степени зависит от уменья врача правильно установить показания к применению этого метода, что обычно связано с характером рубцовой ткани и степенью пораженности кожи.

Косметический эффект при лечении послеоспенных рубцов на лице методом диатермокоагуляции основан на том, что глубина вдавления рубца с крутыми краями обычно выделяется значительно резче, чем та же глубина рубца, но с пологими краями. Графически это представлено на рис. 6.

Рис. 6. Графическое изображение профиля кожи, пораженной послеоспенными рубцами

Из графического изображения профиля кожи, пораженной послеоспенными рубцами АБВ, видно, что линия а, имевшая резкие контуры из-за втянутых атрофических рубцов (до лечения), превратилась (после лечения) в плавную линию в.

Заштрихованная часть рисунка по линии б показывает скоагулированную поверхность кожи.

Устанавливая показания к применению диатермокоагуляции, врач в каждом отдельном случае должен сообщить пациенту о степени предполагающегося косметического эффекта после лечения. Пациент должен также знать, что характер ткани вдавленной части рубца остается после лечения прежним (т. е. будет иметь прежний вид атрофического рубца).

Практика показывает, что лучший косметический эффект достигается при следующих состояниях кожного покрова:

а) при хорошо развитом слое подкожной клетчатки с достаточной сохранностью эластических волокон ткани;

б) при широких перемычках нормальной ткани между отдельными рубцами (т. е. при большом расстоянии между отдельными рубцами);

в) при отсутствии или малом количестве слившихся между собой рубцов;

г) при отсутствии резко выраженной атрофии рубцовой ткани и пигментации кожи Рубцовых вдавлений.

Примером противопоказаний к диатермокоагуляции послеоспенных рубцов может служить состояние кожи лица, изображенное на рис. 7. В данном случае имеются слабо выраженный слой подкожной клетчатки, почти сливающиеся между собой многочисленные рубцы, рубцовая ткань с резко выраженной атрофией и пигментацией, очень узкие перемычки нормальной ткани между рубцами, дряблая кожа (утратившая эластические свойства).

Рис. 7. Кожа лица после перенесенной в детстве оспы. Многочисленные слившиеся между собой втянутые атрофические рубцы. Между рубцами видны узкие перемычки сохранившейся нормальной ткани. Поверхность рубцово-измененной кожи гладкая блестящая, частично пигментирована

Диатермокоагуляцию послеоспенных рубцов можно проводить в условиях хирургического стационара и поликлиники. Наш опыт показывает, что проведение диатермокоагуляции в хирургическом стационаре дает лучший косметический эффект главным образом за счет снижения числа нагноений и образования келоидных рубцов.

Принцип лечения диатермокоагуляцией основан на использовании хирургической диатермии для разрушения (сглаживания) краев нормальной ткани, образующей перемычки между рубцами.

Техника операции. За 10 минут до начала операции пациенту делают инъекцию 1 мл 1% раствора морфина под кожу с целью уменьшения болевых ощущений при коагуляции. Иногда с успехом можно пользоваться суггестивным методом обезболивания.

Затем пациента укладывают на специально приспособленное кресло, в руку ему дают контактную гильзу от диатермического аппарата (второй электрод для замыкания электроцепи). Врач садится у изголовья пациента, держа в правой руке коагулятор - активный электрод, имеющий форму булавочной головки и соединенный вторым концом эбонитовой ручки с проводником от аппарата (рис. 8).

Рис. 8. Операция диатермокоагуляции послеоспенных рубцов на лице. В правой руке врача видна ручка коагулятора, наконечником которого он, слегка нажимая на кожу, производит быстрые круговые движения

Для удобства включения аппарата во время операции провод от наконечника-коагулятора прерывается в специальном педиальном приспособлении. Во время операции врач включает и выключает ток нажимом ноги на контакт педали (при этом в цепь поступает ток силой 3-5 mA).

После дезинфицирующей обработки спиртом участка кожи, подлежащего коагуляции, врач делает слабый нажим головкой коагулятора на кожу пациента, производя при этом быстрые круговые движения до отслаивания рогового слоя эпидермиса. При этом из поврежденных лимфатических щелей выделяется прозрачная лимфа, которая удаляется стерильным марлевым тампоном.

На участке в 2-3 см², освобожденном от рогового слоя, врач легким прикосновением коагулятора к краям нормальной ткани, окружающей вдавление каждого рубца, вызывает коагуляционный некроз ткани (туширование). Накапливающуюся на операционном участке лимфу периодически удаляют стерильным марлевым тампоном.

Когда все края нормальной ткани, окружающей вдавления рубцов на оперируемом участке, скоагулированы (тушированы) и представляются резко побледневшими (некроз ткани), необходимо стерильным марлевым тампоном удалить лимфу и тотчас же смазать всю коагулированную поверхность кожи 20% раствором ляписа.

В момент соприкосновения раствора ляписа с тканью образуется пленка серебряного альбумината сначала белого, а затем черного цвета, защищающая операционный участок кожи, лишенный рогового слоя эпидермиса.

Закончив операцию одного небольшого участка (2-3 см²), следует переходить к коагуляции прилежащего участка кожи, повторяя указанные выше приемы.

Во время операции нужно периодически удалять стерильным тампоном накапливающуюся лимфу с последующим повторным смазыванием раствором ляписа уже оперированного участка кожи, пока не прекратится просачивание лимфы через слой альбумината.

По окончании операции, если последняя производилась в условиях хирургического стационара, пациента отправляют в палату без наложения повязки на послеоперационное поле. Если выделение лимфатической жидкости продолжается, то палатная сестра дополнительно смазывает отдельные участки кожи 20% раствором ляписа.

При операции вблизи глазниц обычно в течение первых суток имеет место различной степени отек век.

В первые 3 дня больному дают внутрь белый стрептоцид по 0,5 три раза в день.

Эпителизация уничтоженных диатермокоагуляцией слоев эпидермиса происходит под защитой плотной корки альбумината из ляписа и серума, без всяких наружных повязок. В случае возникновения на отдельных участках нагноения гнойные корочки удаляют с последующим смазыванием соответствующих участков 2% спиртовым раствором бриллиантовой зелени. На 12-й день после операции корка альбумината обычно свободно отходит от кожи оперированного участка, который имеет азид несколько отечной молодой розового цвета кожи со оглаженными послеоспенными рубцами. Дальнейший уход за кожей лица в течение 1-2 месяцев заключается в защите ее от различных внешних раздражителей (холод, солнце, белящие и шелушащие мази, раздражающие мыла, одеколоны и др.).

В целях раннего выявления келоидных рубцов, которые могут возникнуть на оперированных участках, пациентам указывают, что при появлении на ограниченных участках кожи зуда, покалывания, жжения и т. п., а также при образовании заметно выступающих келоидных рубцов необходимо обратиться к врачу.

Вопрос о площади (величине) участка, подлежащего операции, решается различное каждом отдельном случае. В основном это зависит от общего состояния пациента, в первую очередь от степени возбудимости его нервной системы (переносимость болевых ощущений, связанных с диатермокоагуляцией), от условий, в которых делается операция (амбулаторно или в хирургическом стационаре, обеспечивающем хороший послеоперационный уход). В условиях хирургического стационара допустимо всю поверхность лица разбить на два участка (лоб - щека - подбородок и щека - нос - верхняя туба), т. е. операцию проводить в два приема с интервалом в 2 недели.

При достаточной уверенности врача в возможности проведения пациентом надлежащего гигиенического послеоперационного ухода в домашних условиях операцию можно проводить амбулаторно, но уже в три приема. При этом одномоментно производится коагуляция двух участков, например: 1) лоб и нос, 2) щека и подбородок, 3) щека и верхняя губа.

Не следует делать одновременно за одну операцию коагуляцию верхней губы и подбородка, так как образующаяся после смазывания ляписом плотная корка альбумината мешает свободному открыванию рта, сковывает мимические движения лицевых мышц. Это ведет к преждевременному разрыву корки в области носогубной складки, инфицированию этого участка с последующим нагноением и частым образованием на травмированном участке келоидных рубцов. При проведении повторной операции необходимо соблюдать преемственность в коагуляции каждого нового участка с предыдущим коагулированным участком, нельзя допускать ни малейшего разрыва между ними, так как впоследствии не захваченные коагуляцией участки нормальной ткани всегда выделяются пигментированными границами.

Учитывая возможность образования резко пигментированных границ между нормальной кожей и коагулированными участками, при операции следует по возможности захватить все доступные коагуляции участки кожи, например: на лбу надо производить коагуляцию до границ волосистой части, на щеках и подбородке - до краев нижней челюсти.

В области глазниц коагуляция должна проходить не выше чем на 2 см от нижнего века (чтобы в дальнейшем иметь возможность проводить шелушение границ пигментированной кожи).

Следует отметить, что метод диатермокоагуляции послеоспенных рубцов на лице требует еще значительной разработки как с точки зрения уточнения показаний к его эффективному применению, так и в отношении вопросов обезболивания при операции и образования защитной пленки на участке, лишенном поверхностных слоев эпидермиса. Надо иметь в виду, что применение инъекций морфина не всегда устраняет боль при операции, а смазывание 20% раствором ляписа с целью образования защитной пленки из альбумината является резким раздражителем рецепторного аппарата кожи и может служить предрасполагающим моментом к образованию келоидных рубцов. Кроме того, плотная корка из альбумината не позволяет своевременно обнаруживать участок начавшегося нагноения. Несмотря на указанные недостатки, лечение послеоперационных рубцов на лице диатермокоагуляцией все же дает в косметическом отношении довольно удовлетворительные результаты (рис. 9а и 9б).

Рис. 9а. Кожа, пораженная послеоспенными рубцами. На рисунке видны втянутые атрофические послеоспенные рубцы

Рис. 9б. Тот же больной после удаления послеоспенных рубцов методом диатермокоагуляции. Сглаженные края послеоспенных рубцов создают впечатление ровной поверхности кожи